Форма запроса на уточнение, блокирование, уничтожение персональных данных

Директору ООО «Луна 365»
___________________________

от_________________________
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрирован______________
по адресу:___________________
___________________________
паспорт: серия _______
№ _________________,

выдан ______________________
___________________________
(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

___________________________
(контактные данные)



В соответствии с ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ             «О персональных данных»
прошу уточнить/блокировать/уничтожить (нужное подчеркнуть) следующие мои персональные данные:
___________________________
(указать уточняемые/блокируемые/уничтожаемые персональные данные)
в связи с тем, что
___________________________
(указать причину уточнения/блокирования/уничтожения персональных данных)



____.____.20___г.
____________________
___________________________
(дата) (подпись) (расшифровка )